Formulários de autodeclaração de cotas
Formulários de autodeclaração de cotas, conforme Resolução nº86/2022 - CONSUNI
4 - Formulários de auto declaração de cotas.pdf
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS – UFAL
SECRETARIA EXECUTIVA DOS CONSELHOS SUPERIORES – SECS
(anexos da Resolução n° 82/2022- CONSUNI/UFAL)
ANEXO 1
TERMO DE AUTODECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO-RACIAL
(NEGRO/A)
Eu,
, RG nº
, CPF nº
, inscrito/a de acordo com o critério do programa
de cotas no Processo Seletivo do Programa de Pós-Graduação em
Educação do ano 2021, para o 1º período letivo de 2022, declaro para fins
de inscrição que concorro à reserva de vagas para negro/a e sou portador/a
de diploma de curso superior. Autodeclaro-me
[Preto(a)/Pardo(a)] e estou ciente de que serei submetido/a ao
procedimento de verificação da condição declarada para concorrer às vagas
reservadas aos/às candidatos/as negros/as (cotas), obrigatoriamente antes
da homologação do resultado final do concurso, de acordo com a
Resolução nº 86/2018 – CONSUNI/UFAL. Declaro, ainda, estar ciente que,
caso haja indeferimento da autodeclaração, serei eliminado/a do processo
seletivo para cotista. Outrossim, se constatada a qualquer tempo a falsidade
ou irregularidade na documentação entregue no ato de matrícula quanto às
informações aqui prestadas, a matrícula será cancelada em definitivo, com
a perda da respectiva vaga, sem o prejuízo de outras medidas cabíveis.
,
de
Assinatura do/a candidato/a
de 20
.
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ANEXO 2
TERMO DE AUTODECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO-RACIAL
(NEGRO/A: QUILOMBOLA)
Eu,
, RG nº
, CPF nº
, inscrito/a de acordo com o critério do programa de
cotas no Processo Seletivo do Programa de Pós-Graduação em Educação do ano 2021,
para o 1º período letivo de 2022, declaro para fins de inscrição que concorro à reserva
de vagas para
negro/a,
possuo
diploma
de
curso
superior,
sou
do
segmento
social
, morador/a da Comunidade Remanescente
de Quilombo
,
localizada
no
endereço
, cujo/a
Coordenador/a/Presidente
da
Associação
de
Moradores é
o/a
senhor/a
, RG nº
.
Autodeclaro-me
[Preto(a)/Pardo(a)] e estou ciente de que serei submetido/a ao procedimento de
verificação da condição declarada para concorrer às vagas reservadas aos/às candidatos/
as negros/as (cotas), obrigatoriamente antes da homologação do resultado final do
concurso, de acordo com a Resolução n o 86/2018 – CONSUNI/UFAL. Declaro, ainda,
estar ciente que, caso haja indeferimento da autodeclaração, serei eliminado/a do
processo seletivo para cotista. Outrossim, se constatada a qualquer tempo a falsidade ou
irregularidade na documentação entregue no ato de matrícula quanto às informações
aqui prestadas, a matrícula será cancelada em definitivo, com a perda da respectiva
vaga, sem o prejuízo de outras medidas cabíveis.
,
de
Assinatura do/a candidato/a
de 20
.
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ANEXO 3
TERMO DE AUTODECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO- INDÍGENA
Eu,
,
RG nº
, CPF nº
,
inscrito/a de acordo com o critério do programa de cotas no Processo Seletivo do
Programa de Pós-Graduação em Educação do ano 2021, para o 1º período letivo de
2022, declaro para fins de inscrição que sou portador/a de diploma de curso superior e
concorro à reserva de vagas para indígena, de acordo com a Resolução no 86/2018 –
CONSUNI/UFAL. Sou do segmento social _
, do
grupo indígena
,
,
localizado no endereço
cuja liderança
indígena
é
.
Declaro, ainda, estar ciente que, caso seja constatada a qualquer tempo a falsidade ou a
irregularidade na documentação entregue no ato de inscrição, quanto às informações aqui
prestadas, serei eliminado/a do processo seletivo para cotista. Caso seja no ato de matrícula,
esta será cancelada em definitivo, com a perda da respectiva vaga, sem o prejuízo de outras
medidas cabíveis.
,
de
Assinatura do/a candidato/a
de 20
.
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ANEXO 4
TERMO DE AUTODECLARAÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA (PcD)
Eu,
, RG nº
, CPF nº
, inscrito/a de acordo com o critério de cotas no
Processo Seletivo do Programa de Pós- Graduação em Educação do ano 2021, para
o 1º período letivo de 2022, declaro para fins de inscrição que concorro à reserva de vagas
para Pessoa com Deficiência (PcD), possuo diploma de curso superior, sou do
segmento social
,
possuo
a
deficiência
, CID
, atestada pelo/a médico/a
,
. Essa condição, em interação com diferentes barreiras, produzem as
CRM
seguintes limitações em atividades
relacionadas
à
vida acadêmica:
. Estou ciente de que essa documentação será submetida à banca de verificação
interdisciplinar coordenada pelo Núcleo de Acessibilidade (NAC) desta instituição, de
acordo com a Resolução nº 86/2018 – CONSUNI/UFAL. Declaro, ainda, estar ciente de
que, caso seja constatada a qualquer tempo a falsidade ou irregularidade na
documentação entregue no ato de inscrição, quanto às informações aqui prestadas, serei
eliminado do processo seletivo para cotista. Caso seja no ato de matrícula, esta será
cancelada em definitivo, com a perda da respectiva vaga, sem o prejuízo de outras
medidas cabíveis.
,
de
Assinatura do/a candidato/a
de 20
.
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ANEXO 5
MODELO DE LAUDO MÉDICO - PESSOA COM DEFICIÊNCIA (PcD)
Nome
CID:
CPF
Origem da deficiência:
⃝ Acidente de Trabalho
⃝ Acidente comum ⃝
Congênita
⃝ Adquirida em pós-operatório
⃝ Doença
Descrição detalhada das alterações físicas (anatômicas e funcionais), sensoriais,
intelectuais e mentais
:
Descrição das limitações funcionais para atividades da vida diária e social e dos apoios
necessários
ENQUADRAMENTO DA
DEFICIÊNCIA
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Nos termos do art. 4º do Decreto Nº 3.298, de 1999, alterado pelo Decreto Nº 5.296/2004
A - Deficiência Física – alteração completa ou
parcial de um ou mais segmentos do corpo
humano, acarretando o comprometimento da
função física, apresentando-se sob a forma de:
⃝ paraplegia
⃝ paraparesia
⃝ monoplegia
⃝ monoparesia
⃝ tetraplegia
⃝ tetraparesia
⃝ triplegia
⃝ triparesia
⃝ hemiplegia
⃝ hemiparesia
⃝ ostomia
⃝ amputação ou
ausência de membro
⃝ paralisia cerebral
⃝ nanismo (altura:
)
⃝ membros com deformidade congênita ou
adquirida
⃝ outras - especificar:
D 2 - Deficiência Mental
⃝ Psicossocial – conforme
Convenção
ONU
–
Esquizofrenia, Transtornos
psicóticos e outras limitações
psicossociais que impedem a
plena
e
efetiva
participação
na
sociedade em igualdade de
oportunidades com as demais
pessoas. (Informar no campo
descritivo se há outras
doenças, data
de
início das manifestações
e citar as limitações para
habilidades adaptativas).
Obs.: Anexar Laudo Médico
E - Deficiência Intelectual –
funcionamento
intelectual
significativamente inferior à
média, com manifestação antes
dos 18 anos e limitações
associadas a duas ou mais áreas
de habilidades adaptativas, tais
como:
⃝ Comunicação
⃝ Cuidado pessoal
B - Deficiência Visual
⃝ cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor
que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica;
⃝ baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e
0,05 no melhor olho,com a melhor correção óptica;
⃝ somatória da medida do campo visual em ambos os
olhos for igual ou menor que 60°; ou a ocorrência
simultânea de quaisquer das condiçõesanteriores.
Obs: Anexar Laudo Oftalmológico, com acuidade
visual, pela tabela de Snellen, com a melhor correção
⃝ Habilidades sociais
⃝ Utilização dos recursos da
comunidade
⃝ Saúde e segurança
⃝ Habilidades acadêmicas
⃝ Lazer
⃝ Trabalho
Idade de início:
Obs.: Anexar Laudo Médico
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óptica ou somatório do campo
visual em graus.
C - Deficiência Auditiva
⃝ perda bilateral, parcial ou total, de 41 decibéis (dB) ou
mais, aferida por audiograma nas frequências de 500HZ,
1.000HZ, 2.000Hz e 3.000Hz.
Obs: Anexar Audiograma
D 1 - Deficiência Mental
⃝ Lei 12764/2012 – Espectro Autista
Obs: Anexar Laudo Médico
F - Visão Monocular
⃝ em atendimento a Lei nº
14.126/2021 e conforme
Parecer CONJUR/MTE
444/2011: cegueira legal em
um olho,na qual a acuidade
visual com a melhor correção
óptica é igual ou menor que
0,05 (20/400) (ou cegueira
declarada por oftalmologista).
Obs.: Anexar Laudo
Oftalmológico
G - Deficiência múltipla
⃝ Associação de duas ou mais deficiências (assinalar cada uma acima)
Cidade UF
dia
/
mês
,
ano
/
/
Assinatura e carimbo + CRM do médico
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ANEXO 6
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome completo:
Data de nascimento:
RG:
Telefones: (
-
CPF:
)
-
(
)
E-mail:
Curso de Graduação:
Conclusão(ano):
Endereçopostal:
Título do projeto:
Linha de pesquisa em que deseja desenvolver o projeto de dissertação/tese:
( ) Educação e Linguagem; ( ) Educação e Inclusão de Pessoas com Deficiência ou
Sofrimento Psíquico; ( ) História e Política da Educação; ( ) Educação em Ciências e
Matemática; ( ) Tecnologias da Informação e Comunicação na Educação; ( ) Educação,
Culturas e Currículos.
Tipo de vaga a que concorre: ( ) Negro/a; ( ) Indígena; ( ) PcD; ( ) Servido da Ufal; ( )
Demanda Geral (aqueles que não se enquadram nas cotas anteriores).
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AUTODECLARAÇÃO COMO TRANSEXUAL OU TRAVESTI
Declaro, para os devidos fins, que eu, (NOME SOCIAL) ou (NOME CIVIL),
(NACIONALIDADE), (PROFISSÃO), residente no (ENDEREÇO COMPLETO), (CPF),
sou (TRANSEXUAL/TRAVESTI). Declaro estar ciente que, se for verificada a não
veracidade de quaisquer informações prestadas nesta autodeclaração, estarei sujeito(a) à
perda da vaga e a qualquer tempo a penalidades legais (administrativas e penais).
Assinatura do(a) candidato(a): ____________________________________
Nome: Local e data: ____________________________________________
DECLARAÇÃO DE RECONHECIMENTO COMO TRANSEXUAL E TRAVESTI
Declaramos que o/a candidato/a _________________________________________,
(TRANSEXUAL ou TRAVESTI), faz parte da comunidade/rede/coletividade transexual e
travesti
e
reside
no
seguinte
local:
Endereço:
_______________________________________________________________________Mu
nicípio:_____________________________Estado:_________País:____________________
_Declaramos ainda estarmos cientes de que as informações aqui prestadas são de
nossainteiraresponsabilidade e que no caso de declaração falsa ou de informações
inverídicas, implicaránoindeferimento da inscrição do/a candidato/a e que também estaremos
sujeitos/as a qualquer tempoa penalidades legais (administrativas e penais).
______________________________ Assinatura da/o responsável
______________________________ Nome, RG e Assinatura da Testemunha Trans
______________________________ Nome, RG e Assinatura da Testemunha Trans
______________________________ Nome, RG e Assinatura da Testemunha Trans
Local/Data: ___________________________________
